#ملاحظة_صيدلانية

معالجة الاعتلال العصبي السكري في مراحل متأخرة من المرض حسب الدراسات السابقة

Therapy of Neuropathy due to Diabetes Mellitus

1- Duloxetine : 60 mg orally once daily (frist of choice).

2 - Amitriptyline : 75 to 150 mg/day given orally.

3 - Pregabalin : Initial 50 mg orally 3 times a day (150 mg/day).

4 - Gabapentin : 1200 to 3600 mg/day orally in 3 divided doses (off-label dosage).

ملاحظة : بعض هذه الأدوية خاضعة للتداول الطبي بسبب الإستخدام الغير الرشيد.



يمكنكم متابعتنا على صفحة القناة على الفيس بوك :

https://www.facebook.com/Pharmaceuticalnotes

قناتنا على التلجرام :

https://hottg.com/Midec1

قناتنا على الواتس :

https://whatsapp.com/channel/0029VaDMqQA2v1IpBLCmDI1b

مجتمعنا على الواتس :

https://chat.whatsapp.com/KQ4Qrr49xcuLIiCYMoWvko

ملاحظة : المجتمع لايظهر أرقام المشاركين حفاظا على خصوصية الأعضاء

نعتذر منكم عن عدم نشرنا الملاحظات الصيدلانية وذلك بسبب إنشغالنا لتجهيز حفل التخرج نرجوا منكم متابعتنا في صفحة الدفعة

#بصمتنا_دواء

لتعرفوا كل شي عننا تابعونا لحظة بلحظة عن حفلنا المميز 🎓 على الفيس :

https://www.facebook.com/profile.php?id=61555468107962&mibextid=ZbWKwL

وكذلك الانستجرام :

https://www.instagram.com/pharm_aceutical9?utm_source=qr&igsh=ZDExYjZkNGI0OA==

نبدا شرح ال AKI بمثال بسيط لكي يلم لنا بهذا المرض أو العرض.

أولاً اختصارات والنسب الطبيعية من اللازم معرفتها

SCr = Serum Creatinine
Normal SCr = 0.5 - 1.2 mg/dl

GFR = Glomerular filtration rate
Normal GFR = 90-120 ml/min


لو مريض كان ال SCr عنده = 0.8 mg/dl وبدأ ب دواء معين X وبعد أسبوع قاس ال SCr وكان = 2 mg/dl

أو مريض تعرض لنزيف ووصل ال SCr عنده = 1.9 mg/dl


تفسيرنا للقراءات :

من المعروف أنه ال Kideny بالوضع الطبيعي بيوصللها 25% من ال Cardiac output وبتعمله فلترة ب rate بنسمية ال GFR والفلترة راح تخلص الجسم من ال Waste product زي ال Creatinine وال Urea وارتفاع نسبه ال Creatinine بالدم معناتة أنه ال GFR قل ومش قادرة تفلتر الكمية المطلوبة وتتخلص من ال Waste Product

يعني كل دقيقة الكلية رح تفلتر 90-120 مل من الدم

نرجع للمثالين اللي ضربناهم المريضين كان عندهم Normal SCr وبعد فترة قصيرة ارتفعت قيم ال SCr عن الطبيعي هنا المريض دخل في مايسمى ال

Acute Kideny Injury ( AKI ) 

وهذا اللي حبينا نوصلة لكم من هذا المثاليين أنه تعرف موضوع ال Acute kideny Injury والان بيتم شرحة بتفاصيله

أولاً تعريف ال AKI 

Acute kidney injury (AKI) :
is an abrupt and usually reversible decline in the glomerular filtration rate (GFR). This results in elevation of serum blood urea nitrogen (BUN), creatinine, and other metabolic waste products that are normally excreted by the kidney

يعني حدث خلل مما أدى الا قلة ال GFR وبالتالي تراكمت ال Waste product بالجسم ال AKI يعتبر Reversible يعني once إذا صلحنا السبب بترحع ال kideny لشغلها الطبيعي.

ومدتة ممكن تكون ساعات أو أيام أو أسابيع
على الأغلب لحد 3 شهور بنسبة AKI لو كان ال SCr مرتفع لأكتر من 3 شهور هنا على الاغلب المريض دخل في
Chronic kideny diseases (CKD)


طيب كيف أتأكد من أن المريض دخل في ال AKI

في أمريكا منظمة ال KDIGO قالت ان المريض هو AKI لازم يكون عندة
One or more of three criteria

علامة واحدة على الأقل من العلامات التالية :

1- a rise in serum creatinine of at least 0.3 mg/dL
(26.5 micromol/L) over a 48-hour period
يعني شخص كان الSCr عنده 1.1 وصار 1.4 خلال يومين

2- SCr rise ≥1.5 times the baseline value within the seven previous days


وحسب منظمه ال AKIN


SCr rise ≥1.5 times the baseline value within 48 hour

يعني ارتفاع بال SCr مره ونص فلو كان 1 يصير 1.5

3- urine volume ≤0.5 mL/kg per hour for six hours

لو المريض عنده علامه من هاي العلامات معناته AKI

في منظمات صنفت مرضى ال AKI ل Stages حسب قديش قيمه ال SCr وال Urine output

وكل ما كان المريض بال Stage الاولى كل ما كان أفضل

واشهر تلات تصنيفات هي :

1- RIFLE criteria

R: Risk of renal dysfunction
I : Injury Of kideny
F: Fauiler of Kideny function
L:Loss of kideny function
E: End stage kideny disease

3- AKIN criteria: (Acute Kideny Injury Network )

3- KIDGO critiria (Kidney Disease: Improving Global Outcomes)


نشوف ال Staging حسب ال KIDGO

Stage1 : Increase in serum creatinine of ≥0.3 mg/dL
OR
1.5 to 1.9 times baseline
OR
Urine output of <0.5 mL/kg/hour for 6 to 12 hours

Stage2 : Increase in serum creatinine to 2.0 to 2.9 times baseline
OR
Urine output of <0.5 mL/kg/hour for 12 to 24 hours

Stage 3: Increase in serum creatinine to ≥3.0 times baseline
OR
Increase in serum creatinine of ≥0.3 mg/dL to ≥4.0 mg/dL
OR
Urine output of <0.3 mL/kg/hour for ≥24 hours or anuria for ≥12 hours

OR

Initiation of renal replacement therapy (as Dialysis )

بالنسبه لل AKIN وال RIFLE  شبه مطابقين  لل KIDGO ورح نرفقهم بجدول 

الان نكون عرفنا تعريف ال AKI وال Diagnostic criteria اللي بعتمد عليها ان المريض فعلاً دخل ب AKI
وال Stages التي المريض بيكون فيها حسب ال SCr وال Urine output

اخر شي لازم نعرف أن المريض ال AKI ممكن يكون Oligurea أو Anuria أو Non- Oligurea

Oligurea : Urine output 50-500 ml /24 hr

Anuria : Urine output less than 50 ml /24 hr

Non-oligurea : urine output more than 500 ml/ 24 hr



يمكنكم متابعتنا على صفحة القناة على الفيس بوك :

https://www.facebook.com/Pharmaceuticalnotes

قناتنا على التلجرام :

https://hottg.com/Midec1

قناتنا على الواتس :

https://whatsapp.com/channel/0029VaDMqQA2v1IpBLCmDI1b

مجتمعنا على الواتس :

https://chat.whatsapp.com/KQ4Qrr49xcuLIiCYMoWvko

ملاحظة : المجتمع لايظهر أرقام المشاركين حفاظا على خصوصية الأعضاء

نتكلم الآن بالمهم ونشوف الأسباب اللتي بتدخل المريض ب AKI

في تقسيمه مشهوره لل AKI Causes حسب المكان اللي يأثر بالكلية كالتالي

1- Prerenal :

هنا خلايا الكلية سليمة وما فيها خلل إنما في سبب قلل كمية الدم الواصل للكلية يعني الخلل مش بالكلية نفسها إنما بال Blood amount اللي واصل للكلية لما تقل كمية الدم الواصلة للكلية ،تلقائي بيقل ال GFR وبتتراكم ال waste product في الجسم

GFR is diminished because of decreased renal blood flow.



2- Internsic :

(ACute Tubular Necrosis ATN)

هنا الكلية حدث فيها Damage وحدث necrosis لخلايا الكلية وغالباً السبب Toxins أو المريض كان عندة PrerenaI وما تعالج ف ال Ischemia أثرت على خلايا الكلية وصار فيها Necrosis


3- Postrenal :

هنا سبب ال AKI انه في Obstruction عامل إنسداد لمسار ال urine فما بيقدر يعدي ال Urine وبالتالي ال Waste product راح ترجع وتتراكم بالدم.

بنتكلم عليهم واحد واحد بالتفصيل

نتكلم عن أول تقسيم وهو ال
Prerenal AKI :

لو رجعنا لشكل النيفرون
Nephron is consist of Glomerulus and Tubule

ال Glomerulus داخل فيها Afferent aretry جايب الدم من ال Renal aretry وبيدخله لداخل المصفاه (Glomerulus)
بعد ال Afferent في شبكه من ال capillary اللي بتختار مكونات الدم اللي رح تعدي من ال Glomerulus ويدخل لل Tubule مثل ال Electrolyte وال urea وال creat بتتصفى وبتدخل لل Tubule وبالمقابل ال plasma protein مثل ال Albumin بترجع للدم وما بتعدي ال Tubule ويمشي لل Capillary ويطلع من ال Glomerulus ال Efferent aretry اللي بيكون ضيق مقارنة بال Afferent

طيب لازم نعرف الحكمة يكون ال Afferent aretry واسع وال Efferent ضيق

ال Afferent واسع وبيدخل كميه الدم المطلوبه للفلترة ولازم الدم يقعد فترة داخل ال Glomerulus عشان يصير اختيار لمكونات الدم اللتي تمر لل Tubule

وال Efferent يكون ضيق عشان لما يدخل الدم من ال Afferent ما يطلع بسرعة بال Efferent ويبقى لفتره ويرفع ضغط ال Glomerular capillary ويسمح بعملية الفلترة

علشان كذا لازم ال Efferent يكون ضيق علشان تصير عمليه الفلترة

اذاً بنتوقع لو صار Vasoconstriction لل  Afferent aretry رح تقل كمية الدم الواصل لل Glomerulus وبالتالي بيقل ال GFR

ولو صار Vasodilatation لل Efferent ,الدم رح يطلع بسرعه من ال glomerulus وبالتالي بيقل ال Glomerulus capillary pressure وبتقل عمليه الفلترة وبالتالي يقل ال GFR


الأسباب اللي بتدخل المريض ب Prerenal AKI :

- When renal ischemia is part of a generalized decrease in tissue perfusion

يعني حصل decreas في Tissue perfusion لكل أنحاء الجسم ومن ضمنهم الكلية : ومن الأمثلة (الأمراض) اللي بتوصل الجسم ل Hypoperfusion

●True volume depletion » decreas blood volume » decreas in GFR


●Hypotension – Severely Decreas blood pressure » Decreas GFR

●Edematous states – Heart failure and cirrhosis Decreas Cardiac output » decreas tissue perfusion


- When there is selective renal ischemia

يعني لو كان في stenosis ضيق بال Renal Aretry المغذي لل Right and left kideny

أو مريض عنده كلية واحدة بس فرضا Right kideny وصار Stenosis لل renal aretry المغذي للكلية.


- Drugs affecting glomerular hemodynamics–Drugs that affect glomerular hemodynamics can reduce the glomerular filtration rate (GFR)

الأدوية اللتي تأثر على ال GFR :

NSAIDs :

ال NSAIDs الميكانزم لأنها بتمنع تكوين ال COX enzyme وبالتالي بتمنع تكوين ال Prostaglandin (PG)

ال PG وخصوصاً ال PGE2 وال PGI2 وظيفتهم :

increase renal blood flow by vasodilatation effect and glomerular filtration rate

فلما ال NSAIDs تمنع تصنيع ال PG راح يصير Vasoconstriction لل Renal Aretry وبالتالي يقل ال GFR

نتابع معاكم في البوست القادم

يمكنكم متابعتنا على صفحة القناة على الفيس بوك :

https://www.facebook.com/Pharmaceuticalnotes

قناتنا على التلجرام :

https://hottg.com/Midec1

قناتنا على الواتس :

https://whatsapp.com/channel/0029VaDMqQA2v1IpBLCmDI1b

مجتمعنا على الواتس :

https://chat.whatsapp.com/KQ4Qrr49xcuLIiCYMoWvko

ملاحظة : المجتمع لايظهر أرقام المشاركين حفاظا على خصوصية الأعضاء

ACEIs or ARBs :

أدوية ال Angiotensin 2 بيعمل Vasoconstriction لل Efferent وبالتالي بيحافظ على ال Capillary pressure والفلترة فأدوية ال ACEIs وال ARBs بتمنع تكوين ال Ang 2 وبالتالي بينفك ال V.C اللي على ال Efferent وبيقل ال capillary pressure


Cyclosporine and Tacrolimus :


هذه الأدوية الميكانزم حقها مثل ال NSAIDs


إذا الخلاصة المسبب لل Prerenal AKI أنه الدم الواصل للكلى (لأي سبب من الأسباب اللي قلناها) قل وبالتالي يقل ال GFR وتراكمت ال Waste product بالجسم.


الأن نتكلم على ال Invistigation لل التحاليل والفحوصات لل AKI Prerenal

There are major diagnostic approaches that, in the appropriate clinical setting are used to distinguish prerenal disease from ATN and from other causes of AKI

علشان نعرف أن سبب ال AKI هو Prerenal في مجموعة من التحاليل بنقدر نعرف منها أنه فعلاً سبب ال AKI هو ال Prerenal

●Urinalysis

●Fractional excretion of sodium (FENa)

●Urine osmolality

●Urine volume

نتكلم عن هذه التحاليل على واحد واحد


الفحص الاول
●Urinalysis :

ندور في Sediment (Cast) بروتين اسمه ال Tamm-Horsfall protein (THP) في مواصفات خاصة له

is a glycoprotein produced exclusively by renal tubular epithelial cells within the distal loop of Henle, and it is one of the most abundant urine proteins

لو صار أي تغيير بال Kideny Environment زي مثلاً تغيرت ال Acidity وال Electrolyte هذي التغييرات بتخلي ال THP يصير له dwnaturation وتتغير طبيعتة ويصير Sticky material أي حاجة نازلة تتلصق فيه
في ال Urineanalysis هنا ال Prerenal بيكون أما Normal or Near normal in Prerenal disease

إلا إذا كان المريض عنده بالأصل Renal Disease ف ممكن يكون ال urinalysis بهذه الحالة Upnormal يبقى ال Prerenal بيكون Normal وممكن نلاقي
Hyaline and/or fine granular casts may be seen, but these are not an abnormal finding

أما لو كان السبب ATN (Renal) ال Urinalysis يكون Upnormal وبنلاقي في نوع من أنواع ال Cast المميز اسمه muddy brown granule, epithelial cell casts


الفحص الثاني

●Fractional excretion of sodium (FENa) :

FENa is the preferred test

UNa x SCr
(FENa) Percent = ------------------- × 100
SNa x UCr

The urine-sodium concentration tends to be low in prerenal disease (less than 20 mEq/L) in an appropriate attempt to conserve sodium and high in ATN (more than 40 to 50 mEq/L) due, in part, to impaired tubular function induced by the tubular injury

في ال Prerenal بيكون على الأغلب السبب hypovolemia والدم الواصل للكلى قليل يبقى ال Na الواصل قليل فبيكون ال Urine Na قليل the urine-sodium concentration in hypovolemic states should be less than 20 mEq/L

فلما يكون ال Na اقل من 20 ونعوض بمعادلة ال FENa بتطلع النسبه أقل من 1%

Among patients with AKI, the FENa is typically less than 1 percent in prerenal disease (indicative of sodium retention)

أما بال ATN الخلل بال Tubule مش قادرة تعمل Reabsorption للصوديوم فال Na راح ينزل بكميات كبيرة بال Urine والصوديوم
the urine-sodium concentration in ATN (more than 40 to 50 mEq/L) due, to impaired tubular function induced by the tubular injury.
وبيكون ال FENa أكثر من 2 %

الفحص الثالث

●Urine osmolality :

بال Prerenal بيكون ال Tubule لساته بيشتغل منيح وقادر يعمل Urine Concentration

Urine osmolality above 500 mosmol/kg is highly suggestive of prerenal disease since it reflects both the hypovolemic stimulus to the secretion of antidiuretic hormone and the maintenance of normal tubular function

الفحص الرابع

●Urine volume :

The urine volume is typically, but not always low (oliguria) in prerenal disease due to appropriate increases in both sodium and water reabsorption which limits further fluid loss

يمكنكم متابعتنا على صفحة القناة على الفيس بوك :

https://www.facebook.com/Pharmaceuticalnotes

قناتنا على التلجرام :

https://hottg.com/Midec1

قناتنا على الواتس :

https://whatsapp.com/channel/0029VaDMqQA2v1IpBLCmDI1b

مجتمعنا على الواتس :

https://chat.whatsapp.com/KQ4Qrr49xcuLIiCYMoWvko

ملاحظة : المجتمع لايظهر أرقام المشاركين حفاظا على خصوصية الأعضاء

ال Clinical Picture وال Managment لل Prerenal AKI


مثل ما قلنا سابقاً ال Prerenal AKl قد تكون سببها أما
Kideny Hypoperfusion OR Drug Induce Nephrotoxcisty

لو كان Drug induced فهذا راح نعرفة لما نسأل المريض عن الأدوية اللي بياخذها هل هي (ACEIs-ARBs-NSAIDs) والحل هنا أن نوقف الدواء المسبب لل AKI

ولو كان Hypoperfusion ممكن سببها سبب من الأسباب التالية

•Volume depletion :

(vomiting, diarrhea, bleeding), renal losses (diuretics, glucose osmotic diuresis), skin or respiratory losses (insensible losses, sweat, burns), and third space sequestration (crush injury or skeletal fracture).

أعراض ال Hypovolemic تكون Low BP ,low venous pressurecdry skin and mucosa


•Shock Induce Hypotension :

زي ال Septic ,Cardiac ,Hypovolumsic

والحل نعالج ال Shock


•Heart Fauiler :

decreas cardiac out put and kideny perfusion.

وبيكون المريض Edematous

طيب نشوف كيف بنعالج ال Hypovolemic patients

Intravenous fluid therapy should be administered to patients with a clinical history consistent with fluid loss (such as vomiting and diarrhea), a physical examination consistent with hypovolemia (hypotension and tachycardia), or oliguria.

ال IV Fluid بنعطيها على حسب حالة المريض كالتالي :

1- If hypovolemia is confirmed by clinical assessment, we administer 1 to 3 liters of crystalloid (preferably buffered crystalloid) with assessment of clinical response. For volume responsive patients with a robust response in urine output and improvement in GFR, and with persistent evidence of hypovolemia or inability to maintain fluid balance, we continue maintenance isotonic fluids at 75 mL/hour or greater depending upon the ongoing losses

يعني لو المريض Hypovolemic بنعطية من لتر ل 3 لتر وبنشوف ال Response تبعه لو بيستجيب ولسى Hypovolemic بنكمل معه maintainance تقريباً 75ml بالساعة أو أكثر حسب ما بيفقد من fluid

2- Among patients with AKI who have a volume status that is difficult to interpret, such as in older adult patients or patients with reduced effective arterial blood volume, we administer a smaller volume trial (up to 1 liter) of an isotonic fluid. Based upon the response, a decision regarding continuation of fluid therapy may be made.
مريض مش واضح عنده اذا كان Hypovolemic أو لا بنعطيه لتر وبنشوف ال Response لو ال Urineoutput تحسن وبدأ يزيد وبدأ الSCr يقل بنكمل Fluid

3- Patients who do not respond to administered volume with an increase in urine output or a decrease in the serum creatinine are unlikely to have prerenal disease and are more likely to have established Interensic AKI Continued volume expansion in these patients after a fixed initial trial is discouraged.
لو المريض ما استجاب على ال Fluid فهنا ممكن يكون مش prerenal وسبب ال AKI هو Renal Causes فما بنكمل على ال Fluid
عشان ما يدخل ب Fluid Overload

4- Patients with conditions such as acute pancreatitis, rhabdomyolysis, or tumor lysis syndrome may require more liberal fluid resuscitation regimens
مثلاً مريض ال Pancreatitis ممكن يحتاج
5-10 ml/kg/hr IV fluid

لو كان المريض anuric و ما في أي
evidence of volume overload

أو فيه أى دليل على ال hypovolemia أو hypotension بنديله fluid challenge ممكن 250 مل وبنشوف لو استجاب و بدأ يجيب Urine يبقي هذا غالباً Prerenal failure نتيجة hypo perfusion وبنكمل معه


يبقى الخلاصة علاج ال Prerenal AKI بنعالج السبب وبنوقف الأدوية ال Nephrotoxic
ولازم نشوف لو في أي Complication
مثل ال Electrolyte or acid base disturbance

كملنا ال Prerenal AKl


يمكنكم متابعتنا على صفحة القناة على الفيس بوك :

https://www.facebook.com/Pharmaceuticalnotes

قناتنا على التلجرام :

https://hottg.com/Midec1

قناتنا على الواتس :

https://whatsapp.com/channel/0029VaDMqQA2v1IpBLCmDI1b

مجتمعنا على الواتس :

https://chat.whatsapp.com/KQ4Qrr49xcuLIiCYMoWvko

ملاحظة : المجتمع لايظهر أرقام المشاركين حفاظا على خصوصية الأعضاء

هاااااام


تم عمل حساب في الانستا وسوف يتم نشر المعلومات الدوائية على شكل ريليز نرجوا منكم متابعة الحساب عبر الرابط :

https://www.instagram.com/pharmaceutical_notes?igsh=MzNlNGNkZWQ4Mg==

#ملاحظة_صيدلانية


عند استخدام دواء Methotrexate (بجرعات عالية) يمنع إعطاء المريض أحد أدوية ال NSAIDs ؟



لأن جميع أدوية ال NSAIDs بتمنع خروج ال Methotrexate من الجسم مما يسبب :

Increased risk of methotrexate toxicity, Reduced active metabolite formation and Possibly reduced methotrexate efficacy.

يمكنكم متابعتنا على صفحة القناة على الفيس بوك :

https://www.facebook.com/Pharmaceuticalnotes

قناتنا على التلجرام :

https://hottg.com/Midec1


صفحتنا على الانستا :

https://www.instagram.com/pharmaceutical_notes?igsh=MzNlNGNkZWQ4Mg==


قناتنا على الواتس :

https://whatsapp.com/channel/0029VaDMqQA2v1IpBLCmDI1b

مجتمعنا على الواتس :

https://chat.whatsapp.com/KQ4Qrr49xcuLIiCYMoWvko

ملاحظة : المجتمع لايظهر أرقام المشاركين حفاظا على خصوصية الأعضاء

#ملاحظة_صيدلانية

لا يتم إعطاء دواء Fluconazole لشخص عنده إرتفاع في الدهون و يستخدم أحد أدوية ال Statins

لأن الدواء يزيد من خطورة ضعف العضلات Myopathy ويزيد خطورة Rhabdomyolysis مما قد يودي للوفاة


يمكنكم متابعتنا على صفحة القناة على الفيس بوك :

https://www.facebook.com/Pharmaceuticalnotes

قناتنا على التلجرام :

https://hottg.com/Midec1


صفحتنا على الانستا :

https://www.instagram.com/pharmaceutical_notes?igsh=MzNlNGNkZWQ4Mg==


قناتنا على الواتس :

https://whatsapp.com/channel/0029VaDMqQA2v1IpBLCmDI1b

مجتمعنا على الواتس :

https://chat.whatsapp.com/KQ4Qrr49xcuLIiCYMoWvko

ملاحظة : المجتمع لايظهر أرقام المشاركين حفاظا على خصوصية الأعضاء

#ملاحظة_صيدلانية


يُعتبر ال Sulfasalazine هو الخط العلاجي الأول لمعالجة إلتهاب المفاصل الروماتويدي لدى النساء الحوامل.


يمكنكم متابعتنا على صفحة القناة على الفيس بوك :

https://www.facebook.com/Pharmaceuticalnotes

قناتنا على التلجرام :

https://hottg.com/Midec1


صفحتنا على الانستا :

https://www.instagram.com/pharmaceutical_notes?igsh=MzNlNGNkZWQ4Mg==


قناتنا على الواتس :

https://whatsapp.com/channel/0029VaDMqQA2v1IpBLCmDI1b

مجتمعنا على الواتس :

https://chat.whatsapp.com/KQ4Qrr49xcuLIiCYMoWvko

ملاحظة : المجتمع لايظهر أرقام المشاركين حفاظا على خصوصية الأعضاء

#ملاحظة_صيدلانية


دواء Finasteride الخاص بتضخم البروستات الحميد BPH يستعمل كمان في علاج الصلع الوراثي لأنه يمنع تحول :

Testosterone » Dihydrotestosterone DHT

يمكنكم متابعتنا على صفحة القناة على الفيس بوك :

https://www.facebook.com/Pharmaceuticalnotes

قناتنا على التلجرام :

https://hottg.com/Midec1


صفحتنا على الانستا :

https://www.instagram.com/pharmaceutical_notes?igsh=MzNlNGNkZWQ4Mg==


قناتنا على الواتس :

https://whatsapp.com/channel/0029VaDMqQA2v1IpBLCmDI1b

مجتمعنا على الواتس :

https://chat.whatsapp.com/KQ4Qrr49xcuLIiCYMoWvko

ملاحظة : المجتمع لايظهر أرقام المشاركين حفاظا على خصوصية الأعضاء